Раздел Ш. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

Глава 16. Синдромный анализ нарушения ВПФ. Проблема факторов в нейропсихологии
ВПФ организованны системно и динамически  при локальных поражениях мозга нарушается не одна функция, а целая их совокупность, составляющая синдром.
 	Синдромный (факторный, системный) анализ основан на 3 положениях: 
1.	Он предполагает тщательную качественную квалификацию нарушений психикич. ф-й. Нас интересует не столько успешность выполнения больными заданий, сколько процесс выполнения, характер возникших ошибок.
2.	Анализ и сопоставление первичных нарушений, непосредственно связанных с нарушенным фактором (нарушения «собственной функции»), и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций (следствием явл. распад всей системы в целом и других, связанных с ней по принципу общего звена).
3.	Необходимо изучение не только нарушенных, но и сохранных ВПФ. 
Цель – топический диагноз (указание на фактор).
Какие именно факторы известны?
1.	Модально-специфические. Субстрат – вторичные поля коры, входящие в «ядерные зоны» корковых отделов анализаторов. Проявляются в дефектах праксиса и гнозиса, модально-специфичных мнестических нарушений.
2.	Модально-неспецифические. 
•	Фактор «инертности – подвижности» (префронтальные отделы мозга)  Персеверации в двигательной, гностической, интеллектуальной сферах.  
•	Ф-р «активации – дезактивации» (ствол?)  адинамия, нар. произвольного внимания, селективного протекания  процессов.
•	Ф-р «спонтанности – аспонтанности»  нар. активного целесообразного поведения, дезорганизация поведения, замена целесообразных актов шаблонными.
3.	Связанные с работой ассоциативных (третичных) областей. 
•	Программирование и контроль. (Префронтальные отделы.)  Лобный синдром.
•	Ф-р симультанной организации (TPO)  синдром TРО
4.	 Полушарные (характеризуют обшие принципы работы л. и п. полушария)
•	Ф-ры, связанные с абстрактными (вербально-логическими) [ЛП] и конкретными (наглядно-образными) [ПП]  способами переработки информации.
•	Произвольная [ЛП] /непроизвольная [ПП]  регуляция Д
•	Осознанность [ЛП]/неосознанность [ПП]   ф-й и состояний
•	Сукцессивная [ЛП] /симультанная [ПП] организация ВПФ
5.	Факторы межполушарного взаимодействия (с. collossum)
6.	Общемозговые факторы, связанные с Д. разл. общемозговых мех-мов. (крово- ликворообращения и т. п.)
7.	Глубинные факторы
Глава 17. Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов больших полушарий
	А. Нейропсихологические синдромы, возникающие при поражении задних отделов коры. (Кзади от роландовой борозды. Корковые ядерные заны зрения, стуха и кинестетики. Подразделяются на первичные: 17, 41, 3, вторичные: 18, 19, 42, 22, 1, 2, частично 5, третичные: 37, 7, 39, 40, 21) Основа – гностические, мнестические и интеллектуальные расстройства, св. с нар. модально-специфичных факторов.
1.	Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры. (поражение вторичных полей зр. ннализатора и прилежащей коры) Нарушение зрительного и зрительно-пространственного факторов. Трудно объединять cpl зрительных раздражений в определенные группы (нар «одновременных симультанных синтезов»)  нарушения зрительного гнозиса (предметная, симультанная, цветовая, лицевая, буквенная, оптико-пространственная агнозия); нарушения зрительной памяти (дефекты рисунка); нарушения зрительного внимания (игнорирование части зрительного пространства). Нарушается оптико-пространственный ан. и синтез (трудности ориентировки во внешнем зрительном пространстве, В. пространственных признаков Ob, ориентировки в карте, схемах, часах и т. п.). Могут проявляться в двигательной сфере (пространственная организация двигательных актов)  пространственная двигательная апраксия, апрактагнозия. При поражении теменно-затылочной коры (на границе с височными вторичными полями) – нарушения речевых функций в виде оптико-мнестической (амнестической) афазии: нарушения наглядно-образных представлений (трудности называния предметов, припоминание слов, нар. интеллектуальных операций).
2.	Синдромы поражения TPO – третичных височно-теменно-затылочных отделов. Нарушение пространственного и квазипространственного анализа и синтеза. [в развернутом виде возникают при очагах в левом полушарии. При правосторонних поражениях нет семантической афазии, иными явл. нар. счета и нагл-обр М.]
•	Трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве (особенно, право-лево) + часто, нарушения в графических ооптико-пространственных операциях. Возможны двигательно-пространственные нарушения (конструктивная апраксия), трудности написания букв (зеркальное копирование), «пространственная апракагнозия» [при поражении как ЛП, так и ПП]
•	Нарушения квазипространственного анализа и синтеза: Семантическая афазия [непонимание грамматических конструкций, особенно, коммуникаций отношений], распад счетных операций (первичная акалькулия), непонимание логико-гамматических конструкций   
3.	Синдромы поражения теменной коры (вторичные поля кожно-кинестетического анализатора и третичных теменных полей). Нарушения модально-специф. Кожно-кинест факторов. Включают гно- и мнестические, речевые нарушения, связанные с распадомтактильных симультанных синтезов. Выделяют 2 типа:
•	Нижнетеменной синдром. (Те постцентральные средненижние области, кот. С зонами представительства руки и речевого аппарата) Тактильные агнозии (астереогноз, пальцевая агнозия, тактильная алексия). Афферентная моторная афазия (трудно произносить близкие артикулемы, кинестетическая апраксия, оральная апраксия.)
•	Верхнетеменной. Нарушение схемы тела (соматоагнозия, при поражении правого полушария – гемисоматоагнозия; соматопрактагнозия). При правосторонних поражениях симптом часто не рефлексируется – «анозогнозия».
Кроме того, - нарушения тактильной памяти, внимания.
4.	Синдромы поражения конвекситальной коры височной области мозга. Четкая латерализация.
•	ЛП. Поражение зоны T1. Расстройство фонематического слуха.  Сенсорная афазия. T2 – нар. слухоречевой памяти  акустико-мнестическая афазия.
•	ПП. Нарушение неречевого и музыкального слуха, нарушение памяти на них, трудно оценивать ритмические структуры, нар. воспр. Интонационных компонентов речи. 
5.	Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной области мозга. – Составная часть энергетического блока мозга, входят в лимбическую систему. Наиболее изучены три группы симптомов:
•	Модально-неспециф. нар. кратковременной памяти.   
•	Нар. в эмоциональной сфере (аффективные пароксизмы, длительные сдвиги аффективного тонуса)
•	Нарушение сознания – просоночные состояния сознания, спутанность, иногда галлюцинации. Трудности ориентировке в месте, времени, конфабуляции.
 
Б. Нейропсихологические синдромы передних отделов коры (ядерная корковая зона двигательного анализатора [перв. 4 и втор. 6, 8, 44, 45] и ассоциативные префронтальные [трет. 9-12, 46, 47, 32])
	1. Синдромы поражения премоторных отделов коры. Нарушение корковой организации движений, прежде всего временной. (+нар. автоматизмов, мелодии, элементарные двигательные персеверации, «кинетическая апраксия». Нар. автоматизмов  почерк, зрительное невнимание, слева – речевая моторика [афазия Брока] кпереди и выше зоны Брока – динамическая афазия)
	Помимо модально-специфического, поражение передних отделов в целом ведет к нарушению модально-неспецифических факторов: подвижность/инертность нервных процессов (снижение подвижности, лабильности ВПФ).
	Выделяют поражения верхних (моторика ног, туловища, двигательные персеверации) и нижних отделов премоторной области.   
	2. Синдромы поражения коры префронтальной области мозга. Главные ф-и – регуляторные, ф-и программирования и контроля. Нарушение факторов ассоциативного типа, процессов произвольной регуляции Д. Поражение медиобазальных отделов ведет к нарушению фактора «активации/дезактивации»  адинамия, нар. избирательности  процессов. Фактор спонтанности/аспонтанности, характеризующий уровень активности в поведении человека. Итого, 2 типа факторов: регуляционные и активационные. 
•	Префронтальные конвекситальные синдромы («лобные»). Характеризуются  вариативностью. Общие нарушения личности и поведения больного, кот. проявл. в в нарушениях «внутреннего плана» Д, потере целесообразности отдельных актов, нар. произв рег-и поведения,  эм-личностной, мот. сферы и пр. «Апраксия целевого действия» (вед. роль у нарушений речевой регуляции.)  Системные персеверации. + Симптомы нарушения  структуры позн. Д. (гностич, мнестич, интелл.), адинамия познавательной Д. + нар. эм сферы.
•	Префронтальные медиобазальные синдромы.  Нарушение факторов активации/дезактивации и контроля за протеканием Д. Не сопровождаются нарушениями двиг. ф-й, нет персевераций, сохранна речь и гнозис. Центральный признак -  состояний бодрствования, сознания (ориентировка в месте и времени), эмоциональной сфере (эйфория, безразличие). Нарушена селективность  процессов, селективности семантических связей  конфабуляции. Модально-неспецифическое нарушение внимания, памяти, неустойчивость программ, аспонтанность, неадекв. самооценка и проч.     

Глава 11. Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий
Речь – процесс общения посредством языка. Делится на им- и экспрессивную. М. выд. Фонемы, лексемы, семантические единицы, предложения, высказывания. 
Средние отделы конвекситальной поверхности левого полушария. Лурия выделяет 7 форм афазий. 
При выпадении афферентных звеньев – сенсорная афазия. (задняя треть левой височной извилины – 41, 42, 22 поля – зона Вернике, в основе – нарушение фонематического слуха) Перестают понимать быструю/зашумленную, а то и всю речь. Тяжело различать оппозиционные фонемы. Характерны литеральные парафазии. [Пробы: на категоризацию звуков, подсказку слов, отчуждение смысла, письмо под диктовку с опп. фонемами]
Амнестическая афазия: При поражении средних отд. коры левой височной области, распол. Вне ядерной зоны (21 и частично 37 поля) – акустико-мнестическая афазия.  Фонематический слух сохранен, но трудно запомнить даже сравнительно небольшой кусок речевого материала. V(слухоречевой пам.) = 2-3 эл-та. Отсюда – непонимание устной речи. Больным трудно подобрать нужные слова. Причина – повышение ретро- и проактивного торможения следов. Характерны явления словесной реминисценции. Поражение зрительного звена (нижние отделы полей 21 и 37, задне-нижние 20на конвекситальной и базальной поверзностях) – оптико-мнестическая афазия. В основе – слабость зрительных образов слов: больные неспособны правильно называть предметы. Нарушена сп-ть изображать Ob.  
Афферентная моторная афазия. (Ослабление кинестетического афф. звена речевой системы.) Поражение нижних отделов теменной области (40, 22, 42 поля). При этом «летит» вся речь: нар. произношение, появл. литеральные  парафазии, трудно различить близкие артикулемы.
Семантическая афазия – при поражении TPO. Страдает понимание грамматических конструкций, кот отражают симультанный ан. и синтез явлений + возможность оценки пространственных и квазипространственных отношений (предлоги, слова с суффиксами, сравнительные отношения, конструкции родительного падежа, временные конструкции, простр. конструкции, логические инверсии, выр., в кот семантически связанные слова разнесены, переходящие глаголы [«одолжить»]).
Моторная эфферентная – при поражении нижних отделов премоторной области (поля 44 и частично 45 – зона Брока). Не могут слова. Характерно наличие «эмболов», персеверации. Страдает  двигательная организация речевого акта, временная посл-ть речевых дв-й.
Динамическая афазия – поражение средне- и заднелобных отделов коры (9, 10, 46 поля). Речь больных очень бедна. Отвечают односложно, сами – молчат. В основе – нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. Особенно плохо актуализируются слова, обозн. д.